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早期乳腺癌保乳手术加放疗可以使局部控制率达到与根治术相似的疗效。国外长期的观察研究发现,接受保乳手术和放疗的患者,呈现长期生存率甚至高于全乳切除术的趋势。但并不是所有的乳腺癌患者都适合保乳手术,有研究发现约有21%患者不适合行保乳手术。因此,选用保乳手术必须满足一定的条件。国内接受保乳手术患者的比例显著低于国外患者,有一大部分原因,是出于患者对于保乳手术的理解不足。符合保乳手术的患者有哪些?2019年《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》推荐保乳治疗主要针对临床早期乳腺癌、具有保乳意愿且无保乳禁忌症的患者,这类患者主要包括:(1)临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌:肿瘤大小属于T1和T2分期,且乳房有适当体积,肿瘤与乳房体积比例适当,术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。对于多灶性乳腺癌(同一个象限的多个病灶,假定是来源于同一个肿瘤),也可以进行保乳手术。(2)Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外):经术前化疗或术前内分泌治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑。不适合行保乳手术的患者有哪些呢? 保乳手术绝对禁忌症患者包括:(1)不具备后续完成放疗的条件。如妊娠期间妇女,保乳手术可以在妊娠期完成,放疗可以在分娩后进行;(2)病变范围广泛或多处可见恶性钙化灶,且手术难以切除干净或术后难以保持理想的乳房外形;(3)肿瘤经局部大范围切除后,仍有病灶存留,再次切除后仍不能保证切除干净的患者;(4)患者拒绝行保留乳房手术;(5)炎性乳腺癌。下列情况属于保乳手术的高危因素:(1)患有硬皮病、系统性红斑狼疮或胶原血管疾病的患者,放疗临床疗效比较差;(2)同一侧乳房曾接受过放疗的患者,需要知道使用过的放疗方案;(3)肿瘤直径大于5cm;(4)侵犯乳头;(5)影像学显示多中心病灶(多中心病灶指在2个或2个以上象限存在1个及以上病灶,或病理类型和分子分型完全不一样的两个乳腺病灶);(6)经检测具有易患乳腺癌倾向,保乳术后同侧乳房复发风险增加的患者。
乳腺癌已成为威胁女性健康的"头号杀手",随着生活方式的改变,乳腺癌的发病率也呈逐年递增之势。在这些乳腺癌患者中,约有20-30%为HER-2阳性乳腺癌患者。HER-2阳性意味着肿瘤细胞恶性程度更高、疾病进展速度更快,因此,HER2阳性乳腺癌也被称为"最凶险的乳腺癌"。那么到底什么是HER-2阳性乳腺癌呢?我们首先来了解一下“HER-2”——她是谁? HER-2,她还有一个很长的中文名,叫做“人表皮生长因子受体-2”,我们每个人体内的正常细胞膜表面都有少量的HER-2蛋白存在。正常细胞内,HER-2蛋白将生长信号从细胞外发送至细胞内,之后这些信号调控细胞进行生长和分裂。HER-2与乳腺癌之间有什么关联?大量研究表明,当HER-2自身发生突变和表达过度时,会导致她活性异常升高,而她活性的异常升高则与乳腺癌的发展有着密切的关系。HER-2过表达导致细胞大量产生一种叫做HER-2的异二聚体,这种HER-2异二聚体通过相应的信号传导通路促使肿瘤进展。对于HER2阳性乳腺癌,由于每个癌细胞内HER2基因高度表达,因此就会有太多的HER2蛋白出现在这些癌细胞表面,刺激癌细胞的疯狂增长,增加癌细胞的侵袭性。面对HER-2阳性乳腺癌我们是不是束手无策?HER-2阳性乳腺癌虽然非常凶险,但抗HER-2治疗改变了这一切。 抗HER-2靶向治疗药物曲妥珠单抗以肿瘤细胞上的HER-2蛋白为靶点,通过阻断HER-2传导通路,从而抑制肿瘤细胞的增殖,使得HER-2阳性乳腺癌患者的预后与HER-2阴性的患者一样。曲妥珠单抗1年辅助治疗可显着改善HER2阳性早期乳腺癌生存,近70%的患者达到了10年的无病生存期;而在曲妥珠单抗的基础上加用帕妥珠单抗的双靶治疗能进一步降低20%的复发风险。曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等抗HER-2靶向药物使HER-2阳性乳腺癌患者有了更多治愈的机会,相信在未来,HER-2阳性乳腺癌患者完全的治愈,绝非镜中花水中月。
靶向治疗,是在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌位点的治疗方式(该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子,也可以是一个基因片段),设计相应的治疗药物,药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用,使肿瘤细胞特异性死亡,而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞,所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。分子靶向治疗以病变细胞为靶点,避开正常细胞,因此能高效并选择性地杀伤肿瘤细胞,分清“敌我”,减少对正常组织的损伤,因而毒性低,疗效好。相比手术、化疗和放疗这三大传统治疗而言更具有“治本”的功效。已证实,HER-2(人类表皮生长因子受体2)在乳腺癌的增殖和转移过程中起了非常重要的作用。有HER-2过度表达的乳腺癌恶性程度更高,因此相对更容易发生复发和转移。目前在中国可用于治疗HER2阳性的乳腺癌有曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、TDM-1等大分子单抗药物,以及拉帕替尼、吡络替尼等小分子靶向药物,且绝大多数进入医保。多项大型国际研究均证实,HER-2阳性乳腺癌患者应用靶向治疗后,可明显降低复发转移的风险,延长生存时间。
内分泌治疗是针对激素受体(ER/PR)阳性乳腺癌患者重要的治疗手段。内分泌治疗一般在化疗之后使用,但可以和放疗及抗HER2治疗药物同时应用。目前早期乳腺癌主要的内分泌治疗药物有选择性雌激素受体调节剂(如他莫昔芬、托瑞米芬)和第三代芳香化酶抑制剂(如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦)。术后辅助内分泌治疗通常需要5年,部分患者可长达10年。由于内分泌治疗的长期性,关注其相应的不良反应具有重要意义。内分泌治疗不良反应主要发生在骨、关节肌肉、妇科和心血管系统等方面。他莫昔芬治疗引起的不良反应及应对措施主要包括:(1) 妇科不良反应(如潮热、阴道出血、子宫内膜增厚等):可定期做超声检查子宫内膜厚度。(2) 心血管系统不良反应(如中风、静脉血栓等):定期检测患者的血压、血脂等指标,出现异常时与心血管专业医生沟通,对症处理。最严重的子宫内膜癌风险,在绝经后用药患者中相对较高。芳香化酶抑制剂治疗引起的不良反应及应对措施主要有:(1) 骨不良反应(骨丢失、骨质疏松、骨折发生率高):遵医嘱予以维生素D和钙剂治疗,增加体育锻炼,预防跌倒,减少烟草、咖啡因摄入,并定期接受骨密度检测(一般一年一次),必要时需要唑来磷酸的治疗。 (2) 关节肌肉疼痛:病情较轻者可补充维生素D和钙剂,并进行适当体育锻炼;疼痛明显者可在医生指导下服用非甾体类抗炎药,或停药3-4周。积极采取防治措施,减少或避免由于不良反应导致的提早停药,才能保证内分泌治疗的疗效。不按医嘱,随意停药,势必影响药物治疗的疗效。临床研究已经明确提示,依从性差的患者,生存预后明显较差。对于药物不良反应严重的患者,需要考虑更换治疗方案,尤其是5年后继续延长内分泌治疗的患者。
很多患者认为手术将肿瘤切掉就是治愈了,其实这种认识是不对的;手术只是乳腺癌治疗的一部分,而非全部。手术切除的只是我们肉眼可见的肿瘤,临床中肉眼可见的肿瘤多在1厘米以上,这样大的肿瘤至少含有109个癌细胞。小于这个数量的病灶用现有的检查手段还不能发现;此外,经过手术治疗虽然可以将局部癌灶切除干净,但血液系统、淋巴系统甚至器官中可能仍有微小的转移病灶,这种转移灶现在还无法用一种方法检测出来,所以肿瘤仍有复发或转移的可能。而一旦复发转移,治愈的可能性就会大大降低。即使是做了切除乳房的大手术,对于早期乳腺癌,也只是解决了60-70%的问题,剩下30%的任务,需要术后的全身治疗,这样才能有效地提高总体的生存率。而肿瘤的分期越晚,全身治疗的重要性比重越高。因此,医生在手术后根据患者发生转移风险的可能性,并根据患者的年龄、激素受体的情况等选择是否需要辅助治疗,并从化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等方式中选择合适的治疗方案。一般情况下,淋巴结有转移者则需接受化疗;HER-2阳性患者强烈推荐靶向治疗作为术后辅助治疗;激素受体阳性者需要应用内分泌治疗,而激素受体阴性者大多数情况下需要化疗。因此,术后的辅助治疗对于降低复发及转移的几率,改善预后,提高患者生活质量具有重要的作用。
问答|晚育或丁克女性易患乳腺癌?专家解答妊娠期乳腺癌问题澎湃新闻记者 屠俊2018-04-22 12:30来源:澎湃新闻字号随着现代女性生育年龄的推迟,近年来妊娠期发现乳腺癌的几率正在逐年上升,其原因是什么?面对乳腺癌的威胁,孕妇是否需要放弃妊娠?备孕、妊娠、哺乳期女性又需要注意些什么?乳腺癌患者还可以怀孕吗?怀孕会导致乳腺癌的复发和转移吗?就此,澎湃新闻(www.thepaper.cn)记者采访了复旦大学附属妇产科医院乳腺外科副主任医师陈宏亮医生。据悉,复旦大学附属妇产科医院乳腺外科近年来已有数十例妊娠期乳腺癌的诊治经验。澎湃新闻:首次怀孕的年龄与乳腺癌的危险性关系?陈宏亮:随着经济的发展,由于学习、就业和工作压力的增大、城市化进程、人们生活习惯的改变等等因素,我国乳腺癌的发病率这几年显著增高。而首次生育年龄的推迟也是增加乳腺癌发病风险的相关因素。初次生育年龄和乳腺癌具有一定的相关性,初次怀孕年龄越大或者从未生育,乳腺癌发病风险越高。随着这两年我国全面开放二孩生育,我院诊治的妊娠期乳腺癌的病例较以往显著增加。最近的研究表明,长期的哺乳以及生育次数多可以显著降低乳腺癌的风险,其中,生育2次及以上以及哺乳时长超过13个月可以使得乳腺癌的发病风险降低一半。所以,我们应该大力提倡母乳喂养。虽然母乳喂养很辛苦,但哺育宝宝可以减少乳腺癌的发生,这也是孩子给妈妈最好的礼物。不过,对于孕期乳腺癌的患者来说,虽然理论上来说可以进行母乳喂养,但我们并不推荐,因为泌乳素的升高会对患者的预后有一定影响。澎湃新闻:有人认为妊娠哺乳期乳腺癌与雌激素的快速升高有关,这是真的吗?陈宏亮:妊娠期,在黄体和胎盘性激素、泌乳素、绒毛膜促性腺激素的作用下,乳腺出现相应的改变。由于乳腺癌主要是激素依赖性肿瘤,雌激素能通过雌激素受体通路作用于乳腺导管上皮细胞,在该通路过度激活的情况下,乳腺上皮细胞可以快速增殖发生癌变。因此有人猜测,过高的雌激素水平可能就是激发妊娠期乳腺癌的“元凶”!但事实上,并没有确切的证据表明妊娠期激素的变化是妊娠期乳腺癌的发病因素。总体而言,妊娠期乳腺癌的发病率不高。但是妊娠期乳腺的改变,可能使得乳房肿块不易早期发现,或被误诊耽误。因此,妊娠期乳腺癌诊断时,往往临床分期较高,进展快,预后差。澎湃新闻:面对乳腺癌的威胁,孕妇是否需要放弃妊娠?是选择保乳还是全切?陈宏亮:面对乳腺癌的威胁,孕妇是否需要放弃妊娠恐怕是最受关注的问题了。如果治疗方案对大人和胎儿都安全当然是最好的结局,但是如果治疗会对胎儿产生影响,那患者就会面临抉择。妊娠期乳腺癌需不需要终止妊娠与诊断乳腺时的孕周有关。一般,我们对于妊娠期头3个月的乳腺癌患者,我们会建议停止妊娠。在妊娠最后1个月内发现的乳腺癌,可以先分娩胎儿后再进行后续的各种治疗。而对于在中期发现的乳腺癌,应根据肿瘤的分期决定手术和化疗的顺序。如果患者实施的是保乳手术的话,则分娩后再进行放疗。内分泌治疗和靶向治疗应待分娩后再进行。有人担心,化疗会不会危害胎儿健康?由于胎儿的关系,现有的乳腺癌治疗手段在妊娠期受到一定的限制,如放疗、内分泌治疗在整个妊娠期都不宜使用,化疗需要在妊娠3个月后才能选择性使用,曲妥珠单抗靶向治疗在妊娠期间也不能开展。妊娠期乳腺癌的化疗方案与剂量与非妊娠期治疗时无明显区别,至于化疗会不会对胎儿健康造成威胁,主要是基于化疗药物是否会通过胎盘。一些化疗药物如表阿霉素、紫杉醇之类的,在孕中晚期应用相对安全。基于很多回顾性研究结果,孕中期接受化疗的母亲不增加新生儿不良事件的发生率,部分孕妇发生胎儿宫内发育迟缓。但是目前缺乏对于该部分婴儿长期的生长发育观察。关于妊娠期乳腺癌的手术治疗到底是选择保乳还是全乳切除,一般我们推荐全切手术。必要时根据患者的意愿与实际情况决定,至妊娠结束后是否进行重建手术。如果患者选择保乳,要考虑几个因素:首先,保乳后需要进行放疗以降低局部复发率,使得接受保乳手术患者的预后与接受全切手术的患者类似。此时就要考虑该患者处于妊娠的具体阶段,如果妊娠月份尚小,手术及化疗后尚未到合适的分娩孕周,则无法进行放疗,影响规范化治疗的开展。另外,在妊娠期女性的乳房形态变化较显著,妊娠期进行保乳手术不易保持良好的术后乳房外形。澎湃新闻:备孕、妊娠、哺乳期女性需要注意些什么?陈宏亮:需要注意的是,妊娠、哺乳期发现乳腺肿块等异常千万不可以大意。怀孕期间乳腺在各种激素的作用下,出现显著的导管扩张,小叶和腺泡的发育,乳房体积明显增大,为以后的哺乳做好准备。这时发生乳腺癌容易被忽视,从而延误诊治。妊娠期乳腺癌通常表现为较高的临床分期,治疗方面需要兼顾孕妇的治疗和胎儿的安全,因此治疗起来比较棘手。建议孕妇在产检时接受乳房检查,主要包括乳腺临床体检和彩超检查。孕期、哺乳期如果发现乳房肿块或者出现乳头溢血等情况千万别忽视,需要到正规的医院接受相关检查,排除乳腺癌的可能。澎湃新闻:乳腺癌患者还可以怀孕吗?陈宏亮:在我国,乳腺癌患者较西方国家年轻。伴随着乳腺癌发病率的增高以及生育年龄的普遍推迟,相当一部分患者在诊断乳腺癌之前尚未生育,或者在治疗后仍有生育二胎的需求。然而,乳腺癌的化疗、放疗、内分泌等辅助治疗会对患者的卵巢功能有一定的损害,甚至影响生育功能。所以患者确诊乳腺癌之后,制定综合治疗方案时,主诊医生一定要和患者沟通,提出卵巢功能保护的重要性,必要时推荐到生殖专家处会诊,根据患者的个体化情况,采用合适的保护生育功能的措施,如冷冻胚胎保存等。国外大量回顾性研究的资料告诉我们,乳腺癌患者在完成综合治疗后,妊娠不损害其生存预后。当然,其中也存在着“健康母亲效应”的偏倚。事实上,乳腺癌对于女性生育的选择还是会产生影响。举例来说,对于激素受体阳性的年轻患者,需要接受5-10年的内分泌治疗。而在此期间考虑妊娠就面临着内分泌治疗的暂停,这对乳腺癌复发有着重大的影响。国内外指南建议激素受体阳性乳腺癌患者至少完成内分泌治疗2~3年以后再考虑妊娠。对于这类患者给出怎样的建议与方案,需要综合考虑患者的乳腺癌风险程度以及社会家庭因素等。